Formulaire de demande d'accès au dossier patient par un ayant droit

Formulaire de demande d'accès au dossier patient par le patient

Conformément à la loi du 4 mars 2002, chaque patient peut avoir accès à son dossier médical.

Œ L'accès au dossier médical

  • Dossier d’un majeur :

Plusieurs personnes peuvent consulter le dossier d’un patient majeur. Il s’agit :
     - Du patient lui-même,
     - De son tuteur, si le patient est un majeur sous tutelle
     - De son médecin si le patient l’a choisi comme intermédiaire.

  • Dossier d’un mineur :

Peuvent consulter le dossier d’un patient mineur :
     - Le mineur lui-même,
     - Son représentant légal.
Cependant, si le mineur reçoit des soins à l’insu de ses parents, il peut s’opposer à ce que le médecin communique son dossier.

  • Dossier d’un patient décédé :

Si vous souhaitez prendre connaissance d’une partie ou de la totalité du dossier médical d’un parent décédé, sauf volonté contraire exprimée par la personne avant son décès, vous pouvez envoyer une demande au Directeur.

Vous devez spécifier le motif de votre demande parmi l’un des 3 motifs règlementaires  :
     - connaître les causes de sa mort
     - défendre la mémoire du défunt
     - faire valoir vos droits


La formulation de la demande

  1. Il convient de formuler la demande par courrier.
  2. Une photocopie de la carte d’identité sera automatiquement demandée.
  3. Lorsque que la demande concerne une tierce personne une photocopie du livret de famille sera nécessaire afin de prouver la filiation.

Les délais de communication du dossier médical

  • 8 jours pour un dossier antérieur à 5 ans,
  • 2 mois pour un dossier dont la dernière pièce remonte à plus de 5 ans

Les moyens de communication du dossier médical

Le dossier médical peut être consulté sur place ou envoyé. Dans ce dernier cas, les frais de copies et d’envois seront facturés au demandeur.


Cet établissement est certifié V2020 par décision du 23 juin 2022.
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